台湾高等法院台中分院有关「一般健康保险契约之保险人为确定承保
作者:dede58来源:dede58.com时间:2019-05-27
裁判字号:97年保险上易字第1号 案由摘要:给付保险金 裁判日期:民国97年04月08日 资料来源:司法院 相关法条:民事诉讼法第78、449条(96.12.26) 保险法第51、54、54-1条(96.07.18) 保险法施行细则第4条(92.07.02) 人身保险商品审查应注意事项第67条(96.12.10) 要旨:保险契约所谓「等待期间」约定之目的,乃在避免投保后,于保险人及被 保险人均不知情之情况下,因癌症潜伏、症状不明显、发现不易等因素, 令保险人承作危险实已发生、不符承保要件、却持续有效之保单,导致保 费收入与保险金支出失衡,此係基于保险为最大善意契约原则之考量。至 保险法第51条及同法施行细则第4条第3项规定,仅係规範人寿保 险人应负之保险责任得溯及至被保险人第一次缴纳保险费之时,并未禁止 人寿保险人得与被保险人约定免责等待期。準此,一般健康保险契约之保 险人为确定承保风险及降低承保成本,于契约中约定等待期间之条款;且 等待期间之长短亦相对反应于保险费率中,自难谓保险契约关于等待期间 之约定,有何显失公平之情形。 (裁判要旨内容由法源资讯整理) 台湾高等法院台中分院民事判决 97年度保险上易字第1号 上 诉 人 乙○○ 诉讼代理人 甲○○ 被 上诉人 ○○美邦人寿保险股份有限公司 法定代理人 丙○○ 诉讼代理人 林仟雯律师 複 代理人 吴瑞尧律师 上列当事人间请求给付保险金事件,上诉人对于中华民国96年11 月8日台湾台中地方法院96年度保险字第17号第一审判决提起上 诉,本院于民国97年3月25日言词辩论终结,判决如下: 主文 上诉驳回。 第二审诉讼费用由上诉人负担。 事实及理由 一、上诉人于原审主张略以:上诉人于民国(下同)93年11月19 日向被上诉人投保「○○美邦永康防癌终身健康保险附约」 及「○○美邦重大疾病及2、3级残废豁免保险费附约」, 保单号码000000000000号,并于当日交付保险费。上开豁免 保险费附约第10条免责等待期之约定,与保险法第51条及同 法施行细则第4条第3项规定相违,违反保险法第54条、第 54条之1规定,应属无效。嗣上诉人于94年1月20日,因「 肝脏胆道(癌)恶性肿瘤」症状,在台中县仁爱综合医院治 疗,依保险契约约定,自得请求被上诉人给付豁免保险费每 年新台币(下同)32,000元,二年共计64,000元。 二、上诉人于本院补充陈述:上诉人于93年11月19日即已投保, 保单生效日期为同年月22日;上诉人于94年1月12日因发烧 就诊,经过检查后,疑似在肝脏方面有肿瘤,故决定进行手 术切除之;经医生安排于94年1月20日进行开刀,同年月25 日出具病理报告,始确定病理检验诊断为癌症。被上诉人于 保险契约中,一方面约定关于癌症之认定,需经医院对固定 组织所作之病理检查诊断确定者为準;关于豁免保费之期间 ,却又约定自癌症发生时开始;二者标準不一,导致保险人 免责空间过度扩张,直接且严重损害被保险人权益。故关于 系争豁免保险费附约免责期之约定,自应以经医师诊断之时 间点为据;则上诉人就此契约之等待期而言,自已超过该项 时间之期限。尚且,上诉人係因发烧就诊,而非因为发生肿 瘤就诊,被上诉人将豁免保费期间往前推算至上诉人94年1 月12日发烧就诊之时间,并不合理。保险人即被上诉人既已 处于社会优势地位,却将此等重要约定事项含糊其中、语焉 不详,如认系争保险契约之文义解释存有争议,亦应依有利 于被保险人即上诉人之原则解释之,俾有利于市场秩序,兼 顾保险制度,并发挥保险之功能与意义。準此,被上诉人自 应负担本件保险事故之责任,给付上诉人豁免保险费金额计 64,000元。 三、被上诉人抗辩如下: (一)保险法第51条及同法施行细则第4条第3项规定,仅在规 範人寿保险人应负之保险责任得溯及至被保险人第1次缴 纳保险费之时,并未禁止保险人与被保险人约定免责等待 期,系争豁免契约之免责等待期约定为60日,与人身保险 商品审查应注意事项第67条条规定无违。而系争保险事故 发生时间为94年1月12日,距保险契约生效日93年11月22 日为51日,纵依上诉人主张保险事故发生于94年1月20日 ,距保险生效日尚有59日,故被上诉人自得拒绝给付上开 豁免保费。 (二)保险契约係诚信契约暨最大善意契约之极致表徵,系争豁 免契约等待期间之约定即由此而生。所谓等待期间,主要 避免投保以后,保险人与被保险人在不知情之情形下,因 癌症之潜伏或其症状不明显之因素,致保险人承作之危险 已发生,造成保费收入与保险金之支出失衡,故一旦癌症 发生于等待期间内,保险公司即不用理赔,并非上诉人所 称,待病理报告出来确定为癌症,方回溯至就诊时。且等 待期间,亦係为顾及全体被保险人之利益所设置,本件保 险契约之解释,并不能以两造在社会上之经济实力作为考 量。上诉人虽主张确定病理检验诊断在94年1月25日,惟 参酌台中县仁爱综合医院函覆原审之「乙○○诊疗说明书 」可知,上诉人至迟于94年1月18日即被发现有疑为恶性 之肿瘤,依此日期,显见上诉人罹癌係于约定之等待期间 内发生,被上诉人自无何给付责任。实则,依契约生效日 ,无论算至上诉人发烧就诊日之94年1月12日、医院发现 上诉人有疑为恶性肿瘤之同年月18日,或上诉人于原审主 张之保险事故发生日之同年月20日,皆未逾係争契约之等 待期间,上诉人要求被上诉人付给付保险金之责,洵无理 由。 四、上诉人于原审起诉请求被上诉人给付保险金共计671,100元 ;原审经审酌两造所提出之攻击防御方法后,为上诉人全部 败诉之判决,上诉人仅就上开豁免保险费附约之64,000元部 分提起上诉,其余败诉部分,并未据声明不服,即告确定。 上诉人上诉声明:(一)原判决驳回后开第二项部分废弃; (二)被上诉人应给付上诉人64,000元及自95年11月9日至 清偿日止,按年利率10%计算之利息;(三)诉讼费用由被 上诉人负担。被上诉人答辩声明:(一)上诉驳回;(二) 诉讼费用由上诉人负担。 五、上诉人主张:上诉人于93年11月19日,向被上诉人投保保单 号码为000000000000号之「○○美邦祥安终身寿险」,附加 「20年缴费永康防癌终身健康保险附约」(20KCRC)及「20 年重大疾病及2、3级残废豁免保险费附约」(20DWPR)。 上诉人嗣因身体不适,于94年1月12日至27日,在台中县仁 爱综合医院治疗,于94年1月20日经诊断为「肝脏胆道(癌 )恶性肿瘤」;上诉人乃向被上诉人申请给付保险金,遭被 上诉人拒绝等情,已据上诉人提出系争保险契约(见原审卷 第5页)、被上诉人公司拒绝理赔函(见原审卷第6页)、 诊断证明书2纸(见原审卷第17至18页)为证,复为被上诉 人所不争执,自堪信为真实。惟上诉人主张:依两造间保险 契约约定,被上诉人应给付上诉人豁免保险费每年32,000元 ,二年共计64,000元等语。则为被上诉人所否认,并以前揭 情词置辩。是本件首要争执之点厥为:上开保险契约关于等 待期间约定之效力为何?经查: (一)按保险契约所谓「等待期间」(或称观察期间)约定之目 的,乃在避免投保后,于保险人及被保险人均不知情之情 况下,因癌症潜伏、症状不明显、发现不易等因素,令保 险人承作危险实已发生、不符承保要件、却持续有效之保 单,导致保费收入与保险金支出失衡,此係基于保险为最 大善意契约原则之考量;故约定「等待期间后所开始发生 ,并经诊断确定为第一次罹患重大疾病」者,始得请求豁 免未到期保险费。此与保险契约中,关于癌症之认定,需 经医院对固定组织所作之病理检查诊断确定者为準不同。 盖保险之目的乃在承保契约成立后所发生之风险,而非契 约成立时业已发生之风险,此属保险契约本身目的性之限 制,自难认有何违反公平或诚信原则。至保险法第51条及 同法施行细则第4条第3项规定,仅係规範人寿保险人应 负之保险责任得溯及至被保险人第一次缴纳保险费之时, 并未禁止人寿保险人得与被保险人约定免责等待期。次查 ,财政部89年12月30日台财保字第0890751453号函公布之 「人身保险商品应注意事项」「肆、健康保险」、「二、 健康险之观察期间以三十日为限,并应于计算基础内排除 观察期间之保费,且复效时不得再约定有观察期间。」; 另财政部于92年10月24日以台财保字第0920751815号函覆 中华民国人寿保险商业同业公会:「主旨:贵会建议放宽 癌症疾病于投保时之等待期间及增列复效等待期间,并于 实支实付型医疗保险金给付条文中文增列『合理且必需』 之条件乙案,复请查照。说明:二、寿险业若为加强对健 康保险之风险控管需要,且订定之等待期间尚属恰当,亦 已基于公平对价原则排除等待期间之保险费,本部原则同 意放宽重大疾病(含癌症)于投保时之等待期间最长至九 十日,并得增列复效等待期间;惟各公司尔后送审商品时 ,应说明等待期间订定之必要性与合理性。」等语;嗣并 于93年12月29日修正「人身保险商品应注意事项」,放宽 健康保险(含癌症险)之观察期间为90日。又上开「人身 保险商品应注意事项」,虽于95年9月1日公告废止;但 同日经行政院金融监督管理委员会公告生效之「人身保险 商品审查应注意事项」第67条,亦明定重大疾病及癌症保 险于投保时之等待期间最长得为90日。準此,一般健康保 险契约之保险人为确定承保风险及降低承保成本,于契约 中约定等待期间之条款;且等待期间之长短亦相对反应于 保险费率中,自难谓保险契约关于等待期间之约定,有何 显失公平之情形。本件两造间系争豁免保险费附约第10条 关于免责等待期间约定为60日,核属相当,应认有效。是 上诉人主张系争豁免保险费附约第10条免责等待期之约定 ,与保险法第51条、第54条、第54条之1及同法施行细则 第4条第3项规定相违,应属无效云云;自不足採。 (二)依两造所定「20年重大疾病及2、3级残废豁免保险费附 约」第十条【保险範围】约定:「(三)自本附约生效日 、复效日起持续有效第六十一日以后所开始发生,并经诊 断确定为第一次罹患重大疾病」者(原审卷第13页),被 上诉人始须自被保险人被诊断确定之日后之最近一期保险 费缴费日起,豁免未到期保险费。则自上诉人所主张之保 险契约生效日93年11月19日起算,被上诉人亦仅就契约生 效日起持续有效第61日以后之保险事故,即上诉人于94年 1月19日以后所开始发生,并经诊断确定为第一次罹患重 大疾病者,始须依该保险附约豁免保险费。而依财团法人 仁爱综合医院于96年10月8日仁总字第96100025号检送原 审法院之上诉人诊疗说明书所载:上诉人係94年1月12日 因腹痛发烧之症状至该院急诊求诊,当天经急诊住院至该 院消化内科病房,住院后经抽血检验、腹部超音波检查、 磁振造影检查、血管摄影检查及急诊已施作之电脑断层检 查,发现肝内有肿瘤,怀疑为恶性肿瘤,经与家属解释病 况后,于94年1月18日会诊一般外科,预定于94年1月20 日施行手术治疗等语(见原审卷第16至17页)。另上诉人 诉讼代理人于原审并自承:「当初就诊时,原告(即上诉 人)主动告知医生腹部似乎有硬块,穿着内衣时会感觉有 东西顶住」等语(见原审卷第93页)。足认,上诉人之疾 病并未符合「自本附约生效日、复效日起持续有效第61日 以后所开始发生」之要件,自无法豁免癌症医疗附约之保 险费。故上诉人请求依系争「20年重大疾病及2、3级残 废豁免保险费附约」(20DWPR),保单号码000000000000 ,豁免上诉人「○○美邦祥安终身寿险」终身寿险保险费 及癌症医疗保险费64,000元,即属无据。 六、综上所述,两造间系争豁免保险费附约第10条关于免责等待 期间之约定为属有效;上诉人之癌症病亦非自保险契生效日 起持续有效第61日以后所开始发生。则上诉人主张依据两造 上开附约,请求被上诉人给付豁免保险费64,000元及自95年 11月9日至清偿日止,按年利率10%计算之利息,为无理由 ,不应准许。原审为上诉人败诉之判决,并无不合。上诉意 旨指摘原判决不当,求予废弃改判,为无理由,应予驳回。 七、本件事证已臻明确,两造其余陈述与举证,经审酌后,认于 判决结果不生影响,无予逐一论述之必要,附此叙明。 八、据上论结,本件上诉为无理由,依民事诉讼法第449条第1 项、第78条,判决如主文。 中  华  民  国  97  年  4  月  8  日 民事第二庭审判长法 官邱森樟 法 官蔡秉宸 法 官翁芳静 以上正本係照原本作成。 不得上诉。 书记官许美惠 中  华  民  国  97  年  4  月  8  日